心不全の分類-機能障害に基づくもの-
機能障害に基づくもの
収縮機能障害の指標の１つとして左室駆出率(LVEF)があるよ！
LVEFは病態や治療を考えるのに重要であり、よく使われる。確かに臨床でもよく聞くよね。
HFrEF(heart failure with reduced ejection fraction)
LVEF:40%未満
いわゆる「へふれふ」って呼ばれるものだね。LVEFの低下した心不全のことを指すよ。
現在の多くの研究では標準的心不全治療下のLVEF低下例がHFrEFとして組み入れられている。
HFpEF(heart failure with preserved ejection fraction)
LVEF:50%以上
「へふぺふ」ってやつ。これはHFrEFが収縮能の低下による心不全に対して、拡張機能障害が主な原因となるよ。厄介なのは有効な治療方法が確立されていないんこと。
HFmrEF（heart failure with mid-range ejection）
LVEF:40%以上50%未満
へふれふとへふぺふの中間の、境界型心不全ってやつ。臨床的特徴や予後は研究がまだ不十分で治療の選択は個々の病態に応じて判断する。
LVEFの経時的変化による心不全の分類
加療によってLVEFが改善した場合は予後がいいし、治療経過とともにLVEFが低下して、HFpEF→HFrEFとなった場合などは予後が悪いとされている。そんな心不全の分類として以下のものもあるよ。
2021年JCS/JHFSガイドライン フォーカスアップデート版急性・慢性心不全診療より引用
拡張機能障害って？
HFpEFって拡張機能障害っていうたけどどういうことだろね？
これはeラーニングでも言ってたとおり、水風船のたとえがわかりやすいんじゃないかと思う。
柔らかい風船だと膨らませるのにそんなに力は必要ないよね？
でも硬い風船だとどうだろう。膨らませるのに力が必要となるよね。
これがHFpEFの状態ってことだよね。拡張障害がない心臓と比べて血液をためるフェーズの拡張期の左室拡張末期圧が容易に増大してしまうってこと。
そして左室圧↑→左房圧↑→肺静脈圧↑→肺動脈楔入圧↑→肺うっ血の
心不全のパターンをたどってしまうってワケ。。
心不全の分類-血行動態・病態に基づくもの-
代表的なものがスワンガンツカテーテルで測定した
Forrester分類ってやつ。
心係数(CI)と肺動脈楔入圧(PAWP)という2つの指標から急性心不全を4つに分類するもの。
CIは心拍出量を体表面積で割ったもの。PCWPが高いってことは肺うっ血があるよってことだよね。
これによりおおまかな治療の方針が決められていくよ。
つまり、ⅡはCIに問題はないけど、PAWPには問題がある。ってことは肺うっ血があるということだから、治療薬としては利尿薬などを使ってみよう。となる。ⅣだとCI、PAWP共に問題があるってことだから、肺うっ血もあるし、心臓のポンプ機能も弱い、だから利尿薬と強心薬を両方使わないとあかんかもな、って感じできっと治療の方針になるんだろう。
でも、これはカテーテルを使用しないといけないから、侵襲的な方法となってしまう。
一方で、身体所見などから臓器環流とうっ血を評価した、非侵襲的な
Nohria-Stevenson分類ってのもあるよ。末梢の冷たさ、湿潤があるかなどで評価する。
心不全の進展ステージ
心不全には４つの心不全ステージ分類がある。
心不全のことを調べたことある人ならば見たことある図No1のこれ。
ステージA,Bは心不全発症の前のリスクステージと言われている。
Aは高血圧や糖尿病などハイリスクではあるけど、心臓に器質的心疾患がないステージで
Bは器質的心疾患はあるけども、心不全の徴候や症状がない状態を表すステージ。
器質的心疾患っていうのは、虚血性心疾患だったり、左室肥大や駆出率の低下などの左室リモデリングなどのことを言うよ。
Bの段階では心臓の代償機転が働いているんだけど、これがもうあかん、、すまんな。。って感じで破綻して色々と症状が出てくるのが心不全ステージC
ここからは症候性心不全のステージCとDに入ってくる。
そして心臓の機能障害がさらに進展していくと、おおむね年間2回以上の入院を繰り返したり
確立されたすべての薬物治療や非薬物治療について治療ないしは治療を考慮されたにも関わらず、NYHAⅢ度より改善しない、ステージDへと進んでいく。
必ずしもAから順番に進んでいくワケではなくて、急性心筋梗塞と同時に心不全を発症するなどして突然とCに進む場合もある。
そこで治療を受けて、いまは心不全症状を認めなくてNYHA機能分類1度だとしても、これはステージBに戻るのではなくて、ステージはCのままになる。なんでかっというと、これは治ったわけではなくて、安定している状態の心不全にすぎないってことだからなんだよね。患者さんは治ったと思いこれまでの生活に戻りがちかもしれないけど、これはそうじゃないよって指導していかないといけない点だと思う。
まとめ
今回は心不全の概要について勉強してみたけど、まあこれだけでも覚えることは多いよね。。
自分の勉強がてらこうまとめているけど、全然すすまない。。まとめるから覚えることには繋がっていると思うんだけどね。
とりあえずここで心不全の概要は締めてつぎに進んでいこう。ぐっばいー
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